Diskriminierende Sparpolitik bei den Krankenkassen. So werden nichtbinären Menschen medizinische Leistungen verweigert

Was Krankenkassen unrechtmäßig fordern

Wenn trans Personen Anträge auf trans-spezifische Leistungen bei der Krankenkasse stellen, dann gelten für die Bewilligung eine Reihe von Regeln, die in den „Grundlagen der Begutachtung - Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualität“ festgeschrieben sind. Für Therapeut*innen, welche Indikationen sowohl für die Genehmigung der Namens- und Personenstandsänderung (TSG-Verfahren) als auch von medizinischen Leistungen ausstellen, dienen sie als Richtlinie. Viele dieser Regeln hatten sich seit ihrer Festschreibung in den 90ern kaum verändert [1]. 2018 jedoch definierte Durch die S3-Leitlinie der Gesellschaft für Sexualmedizin [2] den wissenschaftlichen Standard neu. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) schaffte es allerdings erst am 31. August 2020 [3] seine Richtlinien zu aktualisieren. Zwar beziehen diese nun immer noch nicht explizit nichtbinäre Menschen mit ein, dennoch sollte dies nicht darüber hinwegtäuschen, dass sie nichtbinären Menschen auch nicht verwehren einen Antrag auf Kostenerstattung medizinischer Maßnahmen zu stellen.

Werfen wir kurz einen Blick zurück. Bis zur Neuerung prüfte der MDK für die Antragsbewilligung, ob die Betroffenen mindestens ein bis zwei Jahre Hormontherapie und Psychotherapie sowie einen sogenannten „Alltagstest“ [4] von ein bis anderthalb Jahren hinter sich gebracht hatten. Die Anfertigung eines „Trans-Lebenslaufs“ [5] war obligatorisch. Gleichzeitig bedurfte es nie eines TSG-Verfahrens für eine Bewilligung medizinischer Maßnahmen. Denn formal sind medizinische Transition und Namens- und Personenstandsänderung zwei voneinander getrennte Prozesse.

Von den Krankenkassen bzw. dem MDK wird die Durchführung eines TSG-Verfahrens jedoch als eine Art logische Konsequenz von Transidentität, häufig auf die Betroffenen projiziert. So entstand die Forderung vieler Krankenkassen nach beiden TSG-Gutachten anstelle einer einzelnen Indikation für eine Antragsbewilligung. Betroffene, die zuvor ein TSG-Verfahren durchgestanden hatten kamen dieser Forderung häufig nach. Dabei dürfte Unwissenheit in Bezug auf die eigenen Rechte oder Angst vor Leistungsverweigerung eine große Rolle gespielt haben. Die Gutachten der Krankenkasse nicht zur Verfügung zu stellen, bedeutete nämlich oft nicht nur die mühsame und zeitraubende Beschaffung einer neuen Indikation, sondern ggf. eine rechtliche Auseinandersetzung mit dieser unzulässigen Forderung der Krankenkasse.

Verbesserungen seit 2020

Mit der Änderung der MDK-Richtlinien verringerten sich glücklicherweise die Hürden. Statt bis zu 24 Monaten Therapie sind nun 12 Sitzungen à fünfzig Minuten in mindestens sechs Monaten vorgeschrieben. Für eine Mastektomie (chirurgische Entfernung von Brustgewebe) wurde der Alltagstest abgeschafft, für eine Operation im Genitalbereich wurde er auf zwölf Monate verringert. Der Trans-Lebenslauf ist nicht mehr obligatorisch, kann aber von Therapeut*innen individuell verlangt werden. Zu feiern ist, dass eine Hormoneinnahme nicht mehr als Voraussetzung für operative Maßnahmen gilt. Gleichzeitig bleibt eine körperliche Untersuchung, bei der festgestellt werden soll, dass die Betroffenen nicht intergeschlechtlich sind, leider immer noch eine Voraussetzung. Und TSG-Gutachten? Natürlich sind die Krankenkassen immer noch nicht befugt diese anzufordern, was sie aber sicher nicht davon abhalten dürfte.

Sparpolitik statt Gesundheit

Selbstbestimmung ist bei der Antragsbewilligung von medizinischen Transitions-Wünschen Betroffener trotz Verbesserungen weiterhin ein Fremdwort. In der Peer-Beratung wird ihnen für den Indikationsprozess häufig eine Anpassung der eigenen Erzählungen an das herrschende heteronormative und binär-geschlechtliche Narrativ geraten. Dies verfestigt wiederum die Schein-Realität einer homogenen trans Erfahrung bei den Gatekeeper*innen, also den Therapeut*innen, den Krankenkassen und dem MDK. Dass viele Betroffene ihre Lebensrealität nicht wahrheitsgemäß darlegen können ist verständlich . Schließlich geht es dabei um ihre zukünftige Lebensqualität.

Auch der Rat der Peer-Beratungsstellen kommt nicht von ungefähr. In den wenigen Ausnahmefällen, in denen Menschen ihre vom Narrativ abweichenden Erfahrungen vor dem MDK offenlegten, wurden die Anträge bisher meist gnadenlos deswegen abgeschmettert. Dies gilt nicht nur für die Offenlegung der eigenen nichtbinären Identität. Besonders beHinderte [6] Menschen werden hier zusätzlich diskriminiert. In manchen Fällen nutzen Krankenkassen die ihnen bekannten medizinischen Informationen ihrer trans Klient*innen sogar gegen sie. So kann es vorkommen, dass alte, mit Transidentität völlig unverbundene Diagnosen, wie Depressionen, Burnout oder Tourette ausgegraben werden, um Anträge auf medizinische Transitions-Wünsche abzulehnen. Sowohl ableistische und rassistische Argumente, als auch die zahlreichen Vorbedingungen dienen Krankenkassen zur Umsetzung diskriminierender Sparpolitik auf Kosten der Betroffenen. Was die Inklusion nichtbinärer Lebensrealitäten angeht, wird sich in den nächsten Jahren zeigen, ob ein Umdenken bei den Gatekeeper*innen stattfinden wird. Eine jüngst gefällte positive Entscheidung vom Berliner Sozialgericht zur Kostenübernahme einer Mastektomie bei einer nichtbinären Person macht aber Hoffnung. [7] Doch Vorsicht: Noch handelt es sich um einen Einzelfall.

Was muss sich verändern?

Was Peer-Organisationen seit Jahren fordern, ist eine Abschaffung der Begutachtung und ein Umdenken hin zur (körperlichen) Selbstbestimmung der Betroffenen. Wie häufig in der Trans-Bewegung, wurden Meilensteine in der Selbstbestimmung meist von trans Individuen selbst erreicht. Viele opfern ihre Zeit, ihr Geld und ihre Kraft, um jahrelange Gerichtsprozesse zu führen.

Ein Kurswechsel beim MDK, hin zu einer trans- und nichtbinär-freundlichen Gesundheitsversorgung wäre eine willkommene Abwechslung zum kräfteraubenden Selbstbestimmungskampf der Betroffenen. Die Diversität von trans Erfahrungen muss nicht nur strukturell anerkannt werden, sondern auch zur positiven Behandlung der Betroffenen führen. Sie dürfen nicht dazu gezwungen werden, das herrschende Trans-Narrativ zu reproduzieren.

Jetzt gilt es, die Ende August 2020 formal beschlossenen Änderungen in den MDK-Richtlinien Wirklichkeit werden zu lassen. Noch besser wäre die Abschaffung solcher Richtlinien insgesamt. Damit würde die körperliche Selbstbestimmung der Betroffenen endlich in den Vordergrund rücken. Dazu müsste das Gesundheitsministerium allerdings die Anweisung erteilen, den Diagnosekatalog ICD 11 [8] der WHO in Kraft zu setzen. Laut diesem ist Transgeschlechtlichkeit nämlich keine psychische Störung mehr. Es handelt sich also eindeutig um ein Politikversagen. Speziell die Union hat es versäumt, wenn nicht sogar bewusst unterlassen, das Urteil des BVerfG zu divers [9] auch für nichtbinäre Menschen gesetzlich zu implementieren und zwar nicht nur bei der Gesundheitsversorgung. Die Namens- und Personenstandsänderung muss schließlich immer noch durch psychologische Gutachten validiert werden. Daran zu glauben, dass Betroffene ihre Bedürfnisse besser kennen als extern eingeschaltete Gutachter*innen erfordert allerdings eine anti-pathologisierende und anti-kapitalistische Haltung, die sowohl den Krankenkassen, als auch der Union fern sein dürfte. Es erfordert der Sparpolitik entgegenzuwirken, die in unserem Gesundheitssystem vorherrscht. 2022 warten wir also nicht nur gespannt darauf, ob das lange versprochene Selbstbestimmungsgesetz, das unter anderem die Namens- und Personenstandsänderung neu regeln soll, nun eingeführt wird. Wir warten auch weiterhin auf mehr Selbstbestimmung bei der Trans-Gesundheitsversorgung.

Eine spannende Dokumentation zum TSG und was die Probleme und Herausforderungen davon sind, finden Sie hier.